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FICHA MÉDICA

Ficha Médica

Leia as informações abaixo antes de começar :

Responda as perguntas com seriedade e honestamente.

Apenas os terapeutas da equipe terão acesso a sua ficha médica, todas estas informações serão mantidas no mais ABSOLUTO SIGILO.

Pode começar !!!!

Seu nome* Seu e-mail* Curso* Data do Curso* Data de Nascimento* A quem comunicar, em caso de intercorrência pessoal ou de saúde? Nome do Contato de Emergência* Telefone com DDD (do contato de emergência)* Está fazendo o uso de algum medicamento?* SIMNÃO Quais Medicamentos? Fez cirurgia há mais (-) de um ano?* SIMNÃO Qual Cirurgia? Fez ou faz algum tratamento psicológico?* SIMNÃO Faz consumo de drogas?* SIMNÃO Qual? Ingere bebidas alcoólicas? SIMNÃO Fuma cigarro. charuto, cachimbo, etc? SIMNÃO Sofre de alergias? SIMNÃO Qual? Tem problemas renais?* SIMNÃO Tem dores de cabeça constantes?* SIMNÃO Tem diabetes?* SIMNÃO Sofre de hipoglicemia?* SIMNÃO Sofre desmaios?* SIMNÃO Tem labirintite?* SIMNÃO Sofre de problemas respiratórios?* SIMNÃO Qual? Faz alguma dieta especial?* SIMNÃO Qual? Fez cirurgia há menos (+) de um ano?* SIMNÃO Qual? Sofre de algum problema cardíaco?* SIMNÃO Qual? Tem problemas de pressão arterial?* SIMNÃO Qual? Controla com uso de medicamentos?* SIMNÃO Qual? Sofre de convulsões?* SIMNÃO Sofre de epilepsia?* SIMNÃO Tem alergia a algum alimento?* SIMNÃO Qual? Tem alergia a algum medicamento?* SIMNÃO Qual? Possui algum problema ortopédico tipo II? Coluna CervicalColuna Lombar Possui algum problema ortopédico tipo I? JoelhoPéQuadril Tem alguma fobia?* SIMNÃO Qual? Você está gestante?* SIMNÃO Conte um pouco mais de você. Quanto mais soubermos sobre você, mais poderemos atender suas expectativas. Você passou por algum trauma do tipo: AbandonoAbusoAgressãoHumilhaçãoInjustiçaRejeição Você passou por alguma tragédia em sua vida?* SIMNÃO Se desejar descreva um pouco mais esse acontecimento. Você sofre de: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)Síndrome do PânicoTranstorno BipolarTranstorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)AnorexiaBulimiaEsquizofreniaInsôniaDepressãoEstresse Pós-TraumáticoSíndrome de BurnoutDepressão Pós-PartoTDAHTranstorno de Personalidade Borderline (TBP)Transtorno Explosivo Intermitente (TEI) Quais seus principais “desafios” hoje? O que você precisa e quer superar hoje? O que mais te limita? Pode ser uma situação, um sentimento, a relação com alguém, um comportamento, uma memória, enfim... Qual seu tipo sanguíneo?* - Declaro a veracidade das informações fornecidas e assumo todas as consequências caso não tenha usado da verdade nas respostas acima, isentando o Núcleo Sigma de Desenvolvimento Ltda e toda a equipe envolvida no treinamento de qualquer responsabilidade sobre as informações prestadas. Nós, do Núcleo Sigma reiteramos que toda e qualquer informação obtida através deste formulário será de sigilo absoluto, para uso exclusivo de nossa equipe.*

NÚCLEO SIGMA

nucleosigma@nucleosigma.com.br
11 95000-1564
Rua Agostinho Gomes, 2637 Ipiranga - São Paulo/SP

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